本问卷分别对慢性前列腺炎引起的疼痛或不适。对排尿的影响，以及对生活质量的影响进行评估。患者根据过去一星期的情况，回答以下问题，并记下每题的得分数。

1.是否经历过以下事件?(经历过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

A排尿时有尿道烧灼感或疼痛

B在性高潮(射精)后或性交时有疼痛或不适

2.在下述部位有过疼痛或不适吗?(有过为1分，没有为0分，记下总分为本题得分)

A会阴部(肛门与外生殖器之间)

B睾丸

C阴茎头部(与排尿无关)

D膀胱或耻骨区域

3.(继上题)疼痛或不适经常发生吗?

A从未0分

B少数几次1分

C有时2分

D多数时候3分

E几乎总是4分

F总是E分

4.(继上题)下列哪一个数字最能描述疼痛或不适的“平均程度”?(“0”表示无疼痛，依次递增到最严重的“10”，表示可以想象到最严重的疼痛，所选的数字即本题的得分)

5.排尿结束后，是否经常有排尿不尽感?

A根本没有0分

B5次中不足1次1分

C少于一半次数2分

D大约一半次数3分

E超过一半次数4分

F几乎总是5分